роздруковується на бланку споживача

Директору
ТОВ «УКРЕНЕРГОЕКСПОРТ»
(постачальника електроенергії)
_______________________________________________________________________________________________________________
•	04213, м.Київ, проспект Героїв Сталінграда 47а, офіс 111
•	info@ukrenergoexport.com
•	Відділення Нової пошти №77 (Київ), 050 407 02 13

ЗАЯВА
на укладання договору про постачання електричної енергії споживачу

Керуючись пунктом 6.1.5 Правил роздрібного ринку електричної енергії, затверджених постановою НКРЕКП N 312 від 14.03.2018 року (далі - ПРРЕЕ), звертаємося з пропозицією укласти договір про постачання електричної енергії споживачу у редакції від ________________ (далі - Договір), розміщеного на веб-сайті ТОВ «УКРЕНЕРГОЕКСПОРТ» (далі - Постачальник) в мережі Інтернет за адресою: http://ukrenergoexport.com, на умовах: _____________________________________________,
(комерційної пропозиції №, індивідуальних)
з такими нижченаведеними персоніфікованими даними.

Персоніфіковані дані Споживача:

1. Повне найменування: _______________________________________________
2. Місцезнаходження: ________________________________________________________
3. Поштова адреса: __________________________________________________________
4. Код ЄДРПОУ: ______________________
5. Банківські реквізити: ___________________________________________________
6. Телефони: ___________________________
7. E-mail: _____________________________
8. ЕІС-кодспоживача, присвоєний системним оператором: ______________________
9. Системний оператор (ОСР/ОСП): __________________________________________________
(найменування оператора системи розподілу/передачі до/від мереж якого підключені об’єкти споживач)
10. Чиннийелектропостачальник: ________________________________________________
11. Контактна особа, відповідальна за укладення договору (П.І.Б., посада, телефон, e-mail, тощо):
    _________________________________________________________________________

До цієї заяви додаються (заповнені і підписані належним чином):
1.	Договір про постачання електричної енергії споживачу в редакції від __________________.
2.	Додаток №2 до Договору «Обсяги споживання електроенергії об’єктами споживача».
3.	Додаток №3 до Договору «Перелік об’єктів (електроустановок) споживача».
4.	Копія документа, завірена споживачем, що підтверджує повноваження особи, яка підписала Договір і додатки (витяг із Статуту, протокол зборів про призначення керівника, тощо).

Просимо вислати редакцію Додатку №1 «Комерційні умови постачання електроенергії споживачу» для його погодження та підписання.
Надаємо згоду на обробку персональних даних та використання їх, у т.ч. у взаємовідносинах з адміністратором комерційного обліку (АКО) та системним оператором (ОСР/ОСП).

______________________________          ___________________            ______________________
             (посада керівника споживача)                                                (підпис)                                                          (П.І.Б.)

МП